パラカヌー和歌山

パラカヌーワークショップ和歌山参加申し込み
■日時：令和7年8月10日(日)
■時間：9:30～15：00予定
■場所：和歌山県日高川町船津　道の駅SanPin中津集合

代表者(保護者)氏名 （全角・入力必須）

ふりがな　（入力必須)

代表者(保護者)性別　男女その他

代表者(保護者)生年月日　※参加される方は保険加入に必要なためご入力をお願いします。

代表者(保護者)障がいの有無
有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

緊急連絡先 日中連絡が取れる番号 （半角・入力必須）

ご住所　※都道府県名から番地まですべてご入力ください。

ご連絡先メールアドレス （半角・入力必須）
※当日のご案内等、連絡事項はメールでお送りいたしますので「event@para-can.com」からのメールを受信できるように設定をしておいてください。

参加予定人数(代表者含む)を下記より選択してください。
1人2人3人4人5人6人

↓以下は代表者以外の参加者をご入力ください。
参加者（1）氏名　　

ふりがな　

参加者（1）の性別　男女その他

参加者（1）生年月日　※保険加入に必要なためご入力をお願いします。

参加者（1）の学年　※参加者が未就学児の場合には下記から選択してください。
　　未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高専生専門・短大生大学生社会人その他

参加者（1）の障がいの有無　有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

参加者（2）氏名　　

ふりがな　

参加者（2）の性別　男女その他

参加者（2）生年月日　※保険加入に必要なためご入力をお願いします。

参加者（2）の学年　※参加者が未就学児の場合には下記から選択してください。
未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高専生専門・短大生大学生社会人その他

参加者（2）の障がいの有無
有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

参加者（3）氏名　　

ふりがな　

参加者（3）の性別　男女その他

参加者（3）生年月日　※保険加入に必要なためご入力をお願いします。

参加者（3）の学年　※参加者が未就学児の場合には下記から選択してください。
未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高専生専門・短大生大学生社会人その他

参加者（3）の障がいの有無
有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

参加者（4）氏名　　

ふりがな　

参加者（4）の性別　男女その他

参加者（4）生年月日　※保険加入に必要なためご入力をお願いします。

参加者（4）の学年　※参加者が未就学児の場合には下記から選択してください。
未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高専生専門・短大生大学生社会人その他

参加者（4）の障がいの有無
有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

参加者（5）氏名　　

ふりがな　

参加者（5）の性別　男女その他

参加者（5）生年月日　※保険加入に必要なためご入力をお願いします。

参加者（5）の学年　※参加者が未就学児の場合には下記から選択してください。
未就学小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高専生専門・短大生大学生社会人その他

参加者（5）の障がいの有無
有無

上記で「有」を選択された方は障がい名をご入力ください。

備考　※その他ご不明な点やご質問がありましたらご入力ください。

※本フォーム送信後、自動返信メールが送信されますので迷惑メール等に振り分けられていないか必ずご確認ください。

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